O reembolso nos planos de saúde oferece a possibilidade do beneficiário se consultar com profissionais que não atendem em sua rede credenciada e receber de volta o valor total ou parcial pago na consulta.
Algumas pesquisas realizadas por planos de saúde já demonstraram que o reembolso foi considerado um dos principais atributos buscado pelos clientes. Isso significa que as pessoas priorizam o atendimento com médicos de sua confiança, ainda que isso possa gerar um gasto adicional.
Neste artigo, vamos falar sobre as regras, quando solicitar, como funciona o processo de modo geral, além de entender em quanto tempo será reembolsado.
Quais são as regras ?
Inicialmente é importante salientar que os valores de reembolso podem variar de acordo com a operadora e com o plano contratado. Portanto, procure se informar sobre os planos e as operadoras com o melhor custo-benefício para evitar problemas futuros ao solicitar seu reembolso.
Tenha em mente que cada operadora possui políticas específicas para o processo junto as clientes. Porém, a Lei 9.656/98 estabelece algumas diretrizes que são comuns a todos os planos de saúde. Todo processo de restituição está subordinado às normas e fiscalização da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar
Quando solicitar o reembolso
Existem diversas situações que podem fazer com que o paciente tenha de pagar pela assistência médica e ser ressarcido depois.
- emergências que implicam no risco de lesão irreparável ou de morte do paciente, como acidentes, paradas cardíacas, processo gestacional, entre outros;
- coberturas regionais e nas quais o paciente está longe da área de abrangência. Dependendo o plano, vale também para coberturas nacionais quando o paciente está em viagem internacional;
- quando há recusa de atendimento ou procedimento por parte de um hospital ou profissional de saúde da rede credenciada;
- quando o cliente tem um médico de sua confiança e ele não faz parte da rede coberta pelo plano;
- nas situações em que não houver profissionais disponíveis para atendimento na localidade do cliente.
Como solicitar o reembolso
Com exceção de casos de urgência e risco imediato de vida, é comum que o reembolso dos planos de saúde não seja integral.
As operadoras têm processos próprios para a solicitação, mas em todas será necessário preencher um formulário com seus dados e justificativa do procedimento (laudo médico), seu cartão de identificação e os recibos com todos os dados do serviço realizado.
Qual o valor e o prazo para pagamento do reembolso
O valor do reembolso deve estar previsto no contrato realizado entre beneficiário e operadora.
De acordo com a ANS, se o procedimento solicitado pelo beneficiário não estiver disposto na cláusula de reembolso ou não houver previsão contratual de tabela de reembolso, este deverá ser integral.
Geralmente, os beneficiários têm até 30 dias após a realização do procedimento para entrar com um pedido de reembolso. As operadoras, em contrapartida, possuem cada seus próprios prazos para pagamento, porém não devem extrapolar o período de 30 dias.
Outro aspecto que pode ter interferência direta no prazo de pagamento é a complexidade do procedimento ao qual você está solicitando reembolso. Situações de consulta, por exemplo, levam menos tempo para pagamento, enquanto a avaliação para cirurgias tendem a ser mais demoradas.
E se eu não conseguir o reembolso?
Se apesar do cumprimento de todas as regras para solicitação, houver negativa do direito ao reembolso do plano de saúde, o beneficiário deverá procurar um advogado especializado no tema para obter na Justiça os seus direitos, com a reparação do dano material e dependendo do caso, até uma indenização por dano moral.
As regras sobre o direito ao reembolso valem tanto para os contratos novos como antigos (contratos de antes de 1999). Isto porque o Judiciário entende que os contratos de plano de saúde são de trato continuado, ou seja, se renovam constantemente e novas leis posteriores a contratação também se aplicam a eles.
Vale a pena ter um plano com reembolso?
Para decidir se o reembolso é uma boa opção para você, avalie se os seus médicos de confiança constam na rede credenciada.
O reembolso sempre será uma segurança para que você possa se consultar com eles sem comprometer o seu orçamento. Contudo é um recurso presente apenas em planos de maior qualidade, logo, quanto maior o valor de reembolso, maior o custo mensal.
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