Reembolso de plano de saúde é a possibilidade que alguns planos oferecem do beneficiário se consultar com profissionais que não atendem em seu plano e receber de volta o valor total ou parcial pago na consulta. Importante salientar que nem todos os planos oferecem essa possibilidade que, quando oferecida, deve constar no contrato, bem como os valores que serão pagos.
Os valores de reembolso podem variar de acordo com a operadora e com o plano contratado. Portanto, procure se informar sobre os planos e as operadoras com o melhor custo-benefício para evitar problemas futuros ao solicitar seu reembolso.
Como solicitar o reembolso dos planos de saúde?
Com exceção de casos de urgência e risco imediato de vida, é comum que o reembolso dos planos de saúde não seja integral.
As operadoras têm processos próprios para a solicitação, mas em todas será necessário preencher um formulário com seus dados e justificativa do procedimento (laudo médico), seu cartão de identificação e os recibos com todos os dados do serviço realizado.
Ao contatar seu plano de saúde para solicitar o reembolso, lembre-se dos prazos vigentes. O período contratual entre a consulta e o reembolso é de 30 dias.
Casos de urgência ou emergência
Quando a operadora se recusa a custear um tratamento urgente ou emergencial que integra sua cobertura ou não obedece ao prazo máximo de atendimento, o beneficiário pagará as despesas relativas ao tratamento e terá direito ao reembolso do plano de saúde.
Esse reembolso deve ser integral, uma vez que a operadora não obedeceu ao contrato da relação de consumo. No entanto é importante afirmar que alguns juízes não entendem pelo reembolso integral.
Por isto, havendo negativa de cobertura, o paciente deve procurar por um advogado especialista em planos de saúde. Este profissional irá avaliar o caso e poderá até conseguir uma liminar obrigando o plano a custear todo o tratamento e o hospital a realizar os procedimentos. Em casos urgentes, a liminar pode até sair no mesmo dia.
Qual o valor e o prazo para pagamento do reembolso?
O valor do reembolso deve estar previsto no contrato realizado entre beneficiário e operadora.
De acordo com a ANS, se o procedimento solicitado pelo beneficiário não estiver disposto na cláusula de reembolso ou não houver previsão contratual de tabela de reembolso, este deverá ser integral.
Após a abertura do requerimento e envio dos documentos, a operadora tem até 30 dias para realizar ao beneficiário o pagamento do valor definido.
E se eu não conseguir o reembolso?
Se apesar do cumprimento de todas as regras para solicitação, houver negativa do direito ao reembolso do plano de saúde, o beneficiário deverá procurar um advogado especializado no tema para obter na Justiça os seus direitos, com a reparação do dano material e dependendo do caso, até uma indenização por dano moral.
As regras sobre o direito ao reembolso valem tanto para os contratos novos como antigos (contratos de antes de 1999). Isto porque o Judiciário entende que os contratos de plano de saúde são de trato continuado, ou seja, se renovam constantemente e novas leis posteriores a contratação também se aplicam a eles.
Vale a pena ter um plano com reembolso?
Para decidir se o reembolso é uma boa opção para você, avalie se os seus médicos de confiança constam na rede credenciada.
O reembolso sempre será uma segurança para que você possa se consultar com eles sem comprometer o seu orçamento. Contudo é um recurso presente apenas em planos de maior qualidade, logo, quanto maior o valor de reembolso, maior o custo mensal.
Ainda tem dúvidas? Conte conosco para ajudá-lo a contratar seu plano de saúde ideal.