Este é mais um dos temas que geram dúvidas quando se trata de cobertura pelo plano de saúde aos seus segurados.
Para iniciarmos o assunto, comecemos entendendo o que são órteses e próteses:
A diferença entre uma prótese e uma órtese é que a primeira tem a função de substituir total ou parcialmente um membro, órgão ou tecido, enquanto a segunda consegue apenas auxiliar nas funções.
A órtese é um apoio ou dispositivo externo aplicado ao corpo para modificar os aspectos funcionais ou estruturais, para obtenção de alguma vantagem mecânica ou ortopédica. Exemplos: palmilha ortopédica, óculos, joelheiras, coletes, munhequeiras, marca-passo, stent, dentre outros…
Já próteses são componentes artificiais que têm por finalidade suprir necessidades e funções de indivíduos sequelados por amputações, traumas ou deficiências físicas de nascença. Exemplos: braços e pernas mecânicos, dentre outros…
Este procedimento possui cobertura dos convênios médicos desde que necessitem de intervenção cirúrgica para colocação ou retirada.
Ocorre que nos contratos firmados antes de janeiro de 1999 não havia menção sobre tal assunto e quando havia tratava-se de uma cláusula a qual excluía-se tal cobertura. No entanto, com o advento da Lei 9656/98 os contratos passaram a prever tal possibilidade.
Assim, nesse novo cenário, serão custeadas pelo plano de saúde as órteses e próteses que forem prescritas por médico qualificado, cuja colocação exija a realização de um procedimento cirúrgico, desde que tal procedimento esteja dentro do rol previsto pela ANS.
Nos casos de procedimento cirúrgico para fins estéticos, ou quando não estiverem diretamente ligados ao ato cirúrgico, não haverá a cobertura. Um exemplo clássico é a prótese de silicone que quando utilizada para fins estéticos não será custeada pelo plano de saúde, porém, quando utilizada para cirurgia plástica reconstrutiva o será.
As cláusulas que excluem a cobertura de próteses e órteses, dentro de procedimento cirúrgico previsto pela ANS, bem como estipulem renúncia antecipada são nulas, cabendo ao segurado, em caso de negativa da operadora, apelar ao judiciário para ter seu direito garantido.
Importante esclarecer ainda, que o plano de saúde não pode recusar a cobertura se a prótese ou órtese indicada pelo médico for importada. Materiais de origem estrangeira que possuem registro válido na Anvisa são considerados nacionalizados e, por este motivo, contam com cobertura pelos planos de saúde. Além disso, a indicação do material pelo profissional é resultado de uma análise minuciosa de conhecimento do problema do paciente, a qualidade do produto e o benefício que será proporcionado ao segurado, não cabendo, assim, à operada definira prótese ou órtese que deverá ser usada, com a finalidade de baratear o procedimento.
Concluindo, embora seja correta a exclusão de cobertura à órteses e próteses, com fins estéticos, no caso de prótese e/ou órtese necessárias para procedimentos ou cirurgias cobertos, não deve haver exclusão.
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