A carência de plano de saúde é uma garantia legal que as operadoras têm em relação ao seu consumidor, e existem em todos os tipos de planos de saúde: coletivos, individuais e empresariais. No entanto, elas funcionam de forma diferente para cada uma dessas modalidades.
A Agência Nacional da Saúde (ANS) é o órgão responsável por viabilizar as carências para planos de saúde, regular e fiscalizar o seu cumprimento.
Para o consumidor, é indispensável entender a existência de cada uma dessas carências, como elas são aplicadas, casos que podem ser quebradas, entre outras questões.
Isso permite uma melhor relação com a operadora do plano de saúde e um melhor planejamento para cirurgias e outros procedimentos adiáveis, por exemplo.
O que é a carência dos planos de saúde?
A definição é a seguinte: carência de plano de saúde é o período que deve ser aguardado para o consumidor começar a usar o plano. Na contratação, é importantíssima a atenção para não perder de vista essa informação vital que deve constar no contrato, afinal, é nele que você afirma estar ciente de que existem carências para exames, consultas, internações, cirurgias e outros procedimentos que deverão ser respeitadas para a realização de diversos procedimentos.
Para exames, por exemplo, as operadoras costumam aplicar dois tipos de carência: 30 dias para os considerados simples e 90 para os complexos. Em caso de partos, a carência pode chegar a 300 dias. Respeitando as carências máximas impostas pela ANS, descritas no final deste artigo, os planos de saúde podem definir um período próprio para a sua carência.
Quais os tipos de carência nos planos de saúde?
Para conhecer a carência dos diversos planos, só pesquisando cada um deles. O importante é estar atento a essa informação que pode ser determinante para a sua escolha. Para começar, fique atento às diferenças entre planos contratados de uma mesma empresa. Eles podem ser individuais, empresariais, familiares (algumas operadoras trabalham com essa designação). E também às divisões existentes como, por exemplo, básico, plus, gold, etc.
Em virtude de todas essas particularidades, as carências mudam. Por exemplo, as regras de carência no plano empresarial variam, entre outras coisas, de acordo com o tamanho da empresa ou a existência ou não de planos anteriores para os beneficiários. Normalmente, quando os clientes já possuem planos de saúde e estão apenas migrando entre operadoras, são avaliadas as isenções do cumprimento de novos períodos de carências, que podem ser totais ou parciais. Portanto, dê ainda mais atenção ao contrato para entender melhor os seus direitos como consumidor e potencial cliente de um plano.
Outro ponto importante para se atentar é na lista de doenças preexistentes. Caso o paciente já tenha algum tipo diagnóstico e omita essa informação, o contrato pode ser cancelado.
Prazos máximos de carência estipulados pela ANS
A variação de preços praticados entre as empresas que comercializam planos de saúde não é a única diferença entre elas. Os prazos de carência podem sim mudar, embora todas sigam o prazo máximo permitido pela ANS que são:
- 24 horas para urgência e emergência;
- 180 dias para internações, cirurgias e procedimentos de alta complexidade;
- 300 dias para parto a termo – não inclui partos prematuros ou de risco;
Apesar dos prazos máximos serem divididos em apenas 3 modalidades, na prática, os exames ou procedimentos mais simples normalmente possuem prazos menores.
CPT – Cobertura Parcial Temporária
A Cobertura Parcial Temporária Corresponde a uma restrição na cobertura do plano de saúde, que pode ser imputada pelas operadoras no caso de Doença ou Lesão Preexistente – DLP. Ela pode durar no máximo 24 meses a partir da assinatura ou adesão contratual e só pode abranger cirurgias, leitos de alta tecnologia e Procedimentos de Alta Complexidade – PAC diretamente relacionados à doença ou lesão preexistente declarada pelo beneficiário ou seu representante legal.
Período de Carência acabou. E agora?
Ao final do prazo de carência, você não tem mais impedimento de acesso aos serviços e procedimentos contratados. Esse é um direito garantido pela legislação. A operadora também não pode exigir mais nenhum tipo de nova carência já cumprida após esse tempo.
Como consumidor, é importante que você conheça seus direitos e as regras que regem esse mercado, mantendo-se sempre atento a todas as cláusulas do seu contrato e não permitindo imposições que estejam na contramão do que é especificado por Lei.
Em breve publicaremos um novo artigo abordando o tema de Portabilidade de Carências. Como se trata de um assunto ainda mais técnico e complexo, daremos uma atenção exclusiva para este tema.
Até lá, em caso de dúvidas, entre em contato conosco e saiba mais!