O número de casos de cirurgia bariátricas cresceu quase 50% nos últimos 8 anos no Brasil.
A cirurgia bariátrica consta no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, sendo assim, todos os planos de saúde são obrigados a oferecer esta cobertura. Contudo, existem algumas condições que qualificam ou não o paciente, pois a finalidade do procedimento não pode ser estética.
Esse tipo de procedimento faz parte da cobertura mínima obrigatória a ser assegurada pelos planos privados chamados “planos novos” e pelos “planos antigos” adaptados. Os planos novos são aqueles que foram comercializados a partir de 2/1/1999 e os “planos antigos” adaptados são os que foram adquiridos antes de 2/1/1999 e que foram ajustados conforme a Lei nº 9.656, de 1998.
O descumprimento por parte das operadoras de saúde pode gerar punição com multas, sendo passível, inclusive, de processo judicial.
Por que fazer a cirurgia bariátrica?
Não é somente saber se plano de saúde cobre cirurgia bariátrica, é necessário avaliar bem os motivos pelos quais quer fazer.
De acordo com a ANS, a realização da cirurgia para redução de peso pode representar uma perda de 20% a 35% do peso inicial após dois ou três anos do procedimento.
Esse quadro está associado à melhora de doenças que surgem em decorrência de complicações da obesidade, como diabetes tipo 2 e câncer.
A obesidade é considerada uma doença crônica. O peso excessivo é o segundo fator de risco mais importante de doenças crônicas não transmissíveis. Entre elas estão as doenças cardiovasculares, cirrose, câncer de cólon, de reto e de mama, entre outras.
Entretanto, a ANS preconiza as diretrizes para a prevenção e tratamento da obesidade. Para a entidade, o assunto requer uma abordagem multiprofissional e transdisciplinar, para o diagnóstico e abordagem dos pacientes. A agência defende que a cirurgia não é a cura para a obesidade, mas sim um tratamento que ajuda no seu controle.
Além de conhecer as indicações para a cirurgia bariátrica, é preciso também compreender os riscos e implicações desse tipo de procedimento.
A ANS ressalta ainda a importância do acompanhamento médico e nutricional por toda a vida do paciente, além da mudança de estilo de vida, com a inclusão de atividades físicas, por exemplo.
Quais as indicações para realizar a cirurgia bariátrica?
Primeiramente, é imprescindível que o paciente procure um médico especializado na área para obter o diagnóstico de obesidade mórbida. No entanto, apenas o diagnóstico não é o suficiente para a liberação do procedimento diante dos Planos de Saúde.
Para a cobertura do plano de saúde, o beneficiário deve atender a todos os critérios a seguir:
Ter entre 18 e 65 anos;
Falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos 2 anos sem resultados satisfatórios;
Apresentar quadro de obesidade mórbida há mais de 5 anos.
O beneficiário também deve preencher ao menos um dos requisitos abaixo:
IMC entre 35kg/m² e 39,9kg/m² com ou sem co-morbidades, ou seja, outras doenças como diabetes, hipertensão, doenças coronarianas etc;
IMC entre 40kg/m² e 50kg/m² com ou sem co-morbidades.
A obrigatoriedade não se aplica a pacientes psiquiátricos descompensados, ou que tenham demências graves ou moderadas, tampouco para pacientes que fazem utilização de álcool ou drogas ilícitas.
Tipos de cirurgias bariátricas cobertas pelo plano de saúde
Segundo as diretrizes da ANS e de acordo com a Resolução Normativa – RN n°428 do ano de 2017, estes são os procedimentos que devem ser oferecidos pelos planos de saúde:
Colocação de Banda Gástrica => É um tratamento para obesidade que utiliza um dispositivo de silicone em forma de anel envolto no estômago, causando uma obstrução e por consequência reduzindo a ingestão de alimentos sólidos e induzindo uma alimentação mais lenta.
Gastroplastia => Popularmente conhecida como cirurgia bariátrica, a gastroplastia basicamente é uma cirurgia de redução de estômago, o que restringe significativamente a quantidade de alimentos que o paciente consegue ingerir
Há carência para a cirurgia bariátrica?
Caso você adquira o plano já em estado de obesidade mórbida, isso configura uma condição preexistente e todos os procedimentos relacionados só serão liberados após 2 anos.
Contudo, se você adquiriu o seu plano sem o quadro de obesidade mórbida, assim como qualquer outra cirurgia, poderá ser realizada após 180 dias.
Em ambos os casos é preciso preencher os critérios citados acima e possuir laudos médicos que comprovem a necessidade deste tipo de intervenção.
A cirurgia plástica para retirada do excesso de pele é coberta pelo Plano de Saúde?
Sim. Está previsto no Rol de coberturas da ANS o procedimento de Dermolipectomia, popularmente conhecido como abdominoplastia, como cobertura obrigatória. A indicação dessa cirurgia é remover o excesso de pele decorrente da grande perda de peso.
Porém, para realizá-la, de acordo com a ANS, o paciente precisa se adequar às seguintes características:
Abdome em avental decorrente de grande perda peso em consequência de tratamento clínico para obesidade mórbida ou após cirurgia de redução de estômago.
Apresentar uma ou mais complicações como: candidíase de repetição; infecções bacterianas por atrito, odor fétido ou hérnias.
O que fazer se meu Plano de Saúde negar o procedimento?
Quando o paciente/consumidor se deparar com uma negativa de cobertura, seja para a realização da cirurgia bariátrica, seja para a cirurgia plástica reparadora, deverá sempre procurar um advogado especialista na área de saúde para que possa ter o devido suporte e fazer valer os seus direitos, pois em caso de cumprimento das exigências, a negativa do plano de saúde é considerada uma medida abusiva, que fere os direitos do consumidor, o que em grande parte dos casos, gera indenizações por danos morais.
Caso ainda tenha alguma dúvida sobre o assunto, procure por orientação profissional, fale com seu corretor de planos de saúde ou mesmo um advogado especializado na área.
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Fontes: ANS; MLP_advogados; erikanepomceno.adv