No Brasil, cerca de 49 milhões de pessoas possuem convênio médico particular segundo estimativa feita em janeiro deste ano, pela ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar. Porém, em determinadas situações, o brasileiro enfrenta problemas com a operadora do serviço, a começar pelos polêmicos reajustes de preços.
O que é o reajuste de mensalidade?
Reajuste é a atualização da mensalidade baseada na variação dos custos dos procedimentos médico-hospitalares com o objetivo de manter a prestação do serviço contratado.
A responsabilidade de controlar os valores das mensalidades dos planos de saúde, bem como o aumento dos preços, é atribuída à ANS pela Lei 9.961/2000 e essas medidas mudam segundo o tipo de contrato. Atualmente, existem dois tipos possíveis de aumentos: reajuste anual por variação de custos e reajuste por variação de faixa etária do beneficiário.
As regras para aplicação do reajuste por variação de custos diferem de acordo com os seguintes fatores:
- Data de contratação do plano: antes ou depois da vigência da lei que regulamenta o setor
- Tipo de cobertura: médico-hospitalar ou exclusivamente odontológica
- Tipo de contratação: planos individuais/familiares ou coletivos (empresarial ou por adesão)
- Tamanho da carteira: planos coletivos com menos de 30 beneficiários ou planos coletivos com 30 ou mais beneficiário
1 – Reajuste anual
As regras são diferentes a depender do tipo de plano. Ele é feito pelas operadoras, mas não pode ultrapassar um limite calculado e determinado pela ANS a cada ano — diferentemente dos planos coletivos, que não têm um teto de reajuste.
A distinção de tratamento entre as duas categorias parte do princípio de que os clientes individuais são mais vulneráveis e têm menos poder de negociação do que os grupos.
Planos individuais/familiares:
Teoricamente, o reajuste anual deveria servir para repor a inflação do período, mas os aumentos autorizados pela agência são, em geral, bem acima do IPCA (Índice de Preços ao Consumidor Amplo). Uma das causas desse descompasso é que, para calcular o reajuste dos planos individuais, a ANS leva em conta a média de reajustes dos planos coletivos, que não são regulados – ou seja, que são definidos pelas próprias operadoras.
Planos coletivos:
São aqueles contratados por intermédio de uma Pessoa Jurídica, seja o empregador, uma associação ou sindicato. O reajuste anual desses contratos não é controlado pela ANS. Nesta modalidade, o poder de negociação entre a empresa contratante e a operadora de plano de saúde é mais equilibrado, o que nem sempre reflete a verdade.
Como são livremente definidos pelas operadoras, os percentuais de aumento anual variam de um contrato para o outro e costumam ser muito elevados. Além disso, de acordo com a ANS, as regras para aplicação do percentual de reajuste anual dos planos coletivos são diferentes para os planos coletivos com menos de 30 beneficiários e para os planos com 30 ou mais beneficiários.
Agrupamento de Contratos: Reajuste de planos coletivos com menos de 30 beneficiários:
As operadoras devem reunir em um grupo único todos os seus contratos coletivos com menos de 30 beneficiários para aplicação do mesmo percentual de reajuste. Essa medida tem como objetivo a diluição do risco desses contratos para aplicação do reajuste ao consumidor, conferindo maior equilíbrio no índice calculado em razão do maior número de beneficiários considerados.
O índice de reajuste único aplicado a todos os contratos agrupados deve ser divulgado pela própria operadora em seu portal na internet no mês de maio de cada ano, ficando vigente até abril do ano seguinte e podendo ser aplicado a cada contrato nos seus respectivos meses de aniversários.
Reajuste de planos coletivos com 30 ou mais beneficiários
As cláusulas de reajuste dos planos coletivos com 30 ou mais beneficiários são estipuladas por livre negociação entre a pessoa jurídica contratante e a operadora ou administradora de benefícios contratada.
A justificativa do percentual proposto deve ser fundamentada pela operadora e seus cálculos disponibilizados para conferência pela pessoa jurídica contratante. Dessa forma, a participação do contratante é fundamental no ato da negociação do reajuste, pois ele pode solicitar e ter acesso a informações sobre receitas e despesas de seus beneficiários, conseguindo melhores condições de negociar os valores.
2. Reajuste por faixa etária
Esse tipo de reajuste ocorre de acordo com a variação da idade do beneficiário e somente pode ser aplicado nas faixas autorizadas pela ANS (confira abaixo). Ele é previsto porque por questões naturais, quanto mais avança a idade da pessoa, mais necessários se tornam os cuidados com a saúde e mais frequente é a utilização de serviços dessa natureza.
Por essa razão, o contrato do plano de saúde deve prever uma porcentagem de aumento para cada mudança de faixa etária. As regras de reajuste por variação de faixa etária são as mesmas para os planos de saúde individuais/familiares ou planos coletivos.
As faixas etárias para correção variam conforme a data de contratação do plano e os percentuais de variação precisam estar expressos no contrato.
- Planos contratados até 2 de janeiro de 1999 devem seguir o que estiver escrito no contrato
- Planos contratados entre 2 de janeiro de 1999 e 1º de janeiro de 2004 a Consu 06/98 determina que o preço da última faixa (70 anos ou mais) poderá ser, no máximo, seis vezes maior que o preço da faixa inicial (0 a 17 anos). Consumidores com mais de 60 anos e que participem do contrato há mais de 10 anos não podem sofrer a variação por mudança de faixa etária. Planos contratados após 1 de janeiro de 2004 (vigência do Estatuto do Idoso) a Resolução Normativa (RN nº 63) determina que o valor fixado para a última faixa etária (59 anos ou mais) não pode ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa (0 a 18). A Resolução também determina que a variação acumulada entre a sétima e a décima faixas não pode ser superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima faixa.
- Confira as faixas etáriasutilizadas nos contratos atuais:
- 0 a 18 anos
- 19 a 23 anos
- 24 a 28 anos
- 29 a 33 anos
- 34 a 38 anos
- 39 a 43 anos
- 44 a 48 anos
- 49 a 53 anos
- 54 a 58 anos
- 59 anos ou mais
3 . Reajuste por Revisão Técnica
A mensalidade do plano pode sofrer aumento caso a operadora seja autorizada a adotar um mecanismo chamado de “revisão técnica”, criado pela ANS para situações em que a empresa está com problemas financeiros.
Essa manobra pode ocasionar redução da rede credenciada, de coberturas e coparticipação dos usuários no pagamento de serviços utilizados. Ou seja, a operadora pode mudar totalmente as regras do jogo.
Como vimos , o plano de saúde gera impactos financeiros significativos, seja para pessoas físicas, seja para os negócios, onde representa o segundo maior gasto das organizações, o que as obriga a tomarem medidas para gerenciar seus custos, já que o plano de saúde é um diferencial competitivo que ajuda na retenção de talentos, sendo portanto necessário uma boa gestão desse assunto para garantir sua eficiência.
FONTES:
http://www.ans.gov.br/planos-de-saude-e-operadoras/espaco-do-consumidor/reajustes-de-mensalidade
http://www.ans.gov.br/aans/noticias-ans/consumidor/5080-ans-limita-em-o-reajuste-de-planos-de-saude-individuais-ou-familiares